Nom et adresse de
l’école
, le
Madame,
Monsieur,
Durant l’année
scolaire 2005-2006, lors d’une activité vélo
( dans le cadre
d’un Contrat Educatif Local, sur une ligne de vélobus organisé par
), il est possible que votre enfant, seul ou en groupe, fasse l’objet de
prises de vue.
A des fins
pédagogiques internes à l’école,
autorisez-vous cette prise de vue ?
A l’occasion de
reportages sur les activités de l’école et notamment sur le site internet de l’association nantaise
Place au Vélo, rubrique Les actions en milieu scolaire, autorisez-vous cette
diffusion ?
Nom et prénom de
l’enfant : ______________ _____________
Classe : ____
Association de cyclistes urbains de
l’agglomération nantaise
8 Rue d’Auvours
44000 Nantes Tél-Fax : 02 40
200 400
Mail : nantes@fubicy.org Site :
http://nantes.fubicy.org